FORMULAIRE DE DEMANDE D'ADHESION
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DEMANDE D' ADHESION
[
SPECIMEN - CECI N'EST PAS A REMPLIR]
A ........................ l e ......../......./ 2013
Je soussigné.................................................................................., souhaite adhèrer à l'Asociation I &L. Ayant pris connaissance des statuts  et du règlement intérieur, je m'engage après acceptation (**) de ma demande par le Conseil d'Administration, de les respecter dans leur ensemble et de verser la somme de.......... euro correspondant à

                                                        (cochez la qualité de membre souhaitée)
la cotisation annuelle de 15,24  euro en tant que membre (*) actif.
un droit d'entrée (minimal de 45,73 euro) .............. euro et une cotisation annuelle de............ euro en tant que membre(*) bienfaiteur.
une Participation aux frais selon le cout de la répartition de certaines activités (***).
Fait à ....................., le...../.........../ 2013
Signature
REFUSEE
ACCEPTEE
LE PRESIDENT                                                                                                                                      LE SECRETAIRE   
Conformément aux dispositions de l'article 34 de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, les membres de l'association bénéficient d'un droit d'accès et de rectification des donnés les concernant.
Pour tout demande d'accès et de rectification, s'adresser par écrit au siège l'association.

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